800
第三十九章
第一节
常见恶性肿瘤
鼻 咽 癌
【 病史采集 】 1.有无耳鼻症状如鼻塞,鼻出血或回缩性血涕,耳鸣及听力下降等. 2.有无上颈部无痛性进行性增大的肿块. 3.有无头痛.头痛部位多位于颞顶部,顶枕部,额部或普遍性头痛,常呈持续性钝痛. 4.有无颅神经受累,常以Ⅲ,Ⅴ,Ⅵ对神经受累多见. 5.询问与鼻咽癌发病可能的相关因素,如遗传因素,地理环境与生活习惯,某些化学致癌物 质刺激及某些微量元素摄入不平衡(高镍饮食)等. 【 物理检查 】 1.头颈部检查:应检查鼻腔,口咽,外耳道,鼓膜,眼眶,软腭有癌肿向外扩展. 2.眼部检查:是否有视力减退或丧失,突眼,眶内肿块,上睑下垂伴眼球固定. 3.颈部淋巴结检查:是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大. 4.颅神经检查:是否有颅神经受累的表现. 5.全身检查:有无远隔部位转移的表现.远处转移常以骨,肺,肝等部位多见. 【 辅助检查 】 1.间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查. 2.鼻咽部活组织检查. 3.鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查. 4.影像诊断学检查,如鼻咽部 CT 或 MRI 检查,鼻咽侧位及颅底片等. 5.EB 病毒血清免疫学检查,如 VCA - IgA 和 EA - IgA 测定. 【 诊断要点 】 1.对有头痛,耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者,需作鼻咽部检查,以排除 鼻咽癌. 2.鼻咽部检查发现鼻咽肿物,溃疡坏死,出血等异常病变. 3.鼻咽部活组织检查是确诊依据.鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断,但不能单独作为确 诊的依据. 4.鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞. 5.EB 病毒血清免疫学检查,对确诊有重要的参考价值. 6.影像诊断学检查,有助于确定病变范围. 7.病理学分类:分为高分化鳞癌,低分化鳞癌(其中包括泡状核细胞癌) ,未分化癌和其它 类型的癌四种类型. 8.临床分型: (1)根据肿瘤生长形态分为浸润型,菜花型,结节型和溃疡型. (2)根据肿瘤生长特点分为上行型,下行型和混合型. 【 临床分期 】 采用 1992 年福州会议推荐的"92 分期" TNM 标准: T1:局限于鼻咽鼻腔内. T2:局部浸润:鼻腔,口咽,颈突前间隙,软腭,颈椎前软组织,颈动脉鞘区部分侵犯. T3:颈动脉鞘区肿瘤占据,单一前组或后组颅神经损害,颅底,翼突区,翼腭窝受侵. T4:前后组颅神经同时损害,副鼻窦,海绵窦,眼眶,颞下窝,直接浸润第 1,2 颈椎.
第三十九章
常见恶性肿瘤
801
N0:未扪及肿大淋巴结. N1:上颈淋巴结直径7cm,或固定及皮肤浸润. M0:无远处转移. M1:有远处转移. 分期: Ⅰ期:T1N0M0 Ⅱ期:T2N0～1,T0～2N1M0 Ⅲ期:T3N0～2,T0～3N2M0 Ⅳa 期:T4N0～3,T0～4N3M0 Ⅳb期:任何 T,任何 N,M1 【 鉴别诊断 】 鼻咽癌须与下列疾病鉴别: 1.良性疾病:腺样体增殖,鼻咽结核,纤维血管瘤,颈淋巴结炎. 2.恶性疾病:恶性淋巴瘤,坏死性肉芽肿,颅咽管瘤,脊索瘤,颈部转移瘤. 3.临床上不能鉴别时,须依靠病理最终明确诊断. 【 治疗原则 】 1.鼻咽癌以放疗为主: (1)常规放疗:照射范围应常规包括鼻咽,颅底和颈部三个区域,颅底和颈部(-)的也必须 预防照射至 50Gy 左右.鼻咽常用根治剂量为 70Gy/7 周, 颈部根治量为 60～70Gy/6～7 周,预防 量为 40～50Gy/4～5 周. (2)连续分次和分段照射:一般采用连续照射法,常规分割剂量为 10Gy/5 次/1 周.年老体 弱,一般情况欠佳,有严重合并症或照射野大,放疗反应重等,可采取分段照射. (3)鼻咽癌腔内近距离治疗适用于: 1)鼻咽表浅肿瘤如 T1 或 T2 期病变; 2)外照射后的残存病灶; 3)放疗后鼻咽局部复发的病灶. 2.化疗: (1)适应证: 1)晚期患者; 2)经大剂量放疗后病灶未能完全控制者; 3)放疗后辅助化疗,防止或消灭远处转移病灶. (2)常用方法: 1)全身化疗:CBF(CTX+BLM+5 - FU) PF(DDP+5 - FU) TaP (TAX+DDP) 2)颞浅动脉插管化疗:适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者,晚期上行 型病例,或放疗后鼻咽局部残存或复发病例.常选用 PYM,CDDP,5 - FU 等药物. 3.手术治疗: 适用于: (1)对放射线不敏感的病例,如原发在鼻咽腔的腺癌,腺样囊腺癌,粘液表皮样癌或恶性混 合瘤患者;
802
第三十九章 常见恶性肿瘤
(2)放疗后的残存病灶或复发病灶; (3)放疗后残存的颈部转移病灶. 【 疗效及出院标准 】 疗效按 WHO 制定的实体瘤疗效判断标准判定.凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可 出院. ( 李先明 )

下一页