附表三
贵州省建设工程安全施工措施
备案表
工项目编号:黔（____ ）建安[____ ]第___ 号
工程名称: 石阡县五德镇综合文广站 ___________
建设单位：_ 石阡县五德镇综合文广站_______ （章）
施工单位：_ 石阡县乡镇企业建筑工程总公司____ （章）
监理单位：铜仁地区金鑫建设监理有限责任公司石阡项目部（章）
贵 州 省 建 设 厅 制
填表说明：
建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：
1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]
2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；
3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]
4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]
5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划
6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；
7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]
8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章
9、施工现场应急救援预案；
10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；
11、安全文明施工监理规划或实施细则;
12、施工现场临时用电方案；
13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）
_______ 一、工程概况_______________ 表1
工程名称 | 石阡县五德镇综合文广站 | 工程造价 | ____ 21万元 | |
工程地址 | 石阡县五德镇三号街国土所旁 | 安全防护文明施工措施费用 | ________ 万元 | |
建筑面积 | 299.6m2 | 结构类型 | 砖混 | |
总高度 | _____ m | 跨度 | ___ _ m | |
总层数 | 2层 | 地上 | 2层 | |
地下 | 0层 | |||
计划开工日_ 期 | 2010年2月1日 | 计划竣工 日_ 期 | 2010年12月27日 | |
各方主体 | 单位名称 | 资质等级及资质证书号 | 负责人 | 联系电话 |
建设单位 | 石阡县文化体育广播站 |
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施工单位 | 石阡县乡镇企业建筑工程总公司 | 叁级 |
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A3012052222404-2/2 | ||||
监理单位 | 铜仁地区金鑫建设监理有限责任公司石阡项目部 | 丙级 | 夏和坤 |
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〖黔〗工监企第（023069）号 | ||||
设计单位 | 石阡县规划建筑设计室 | 丁级 | 周永胜 |
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2423684 | ||||
勘察单位 |
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施工单位安全生产许可证编号 | （黔）JZ安许证字【2005】000190 | |||
二、法定代表人委托责任人任命书______ 表2