"Sheet2"
"北京市生育保险医疗费用手工报销申报表"
"单位名称(公章): 社保登记号:"
"姓 名",,,,,,,,,,"性别",,,,,"年龄",,,,,"参保时间","年 月 日"
"身份证号码",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"手册号",,,,,,,,,,,,"S"
"就诊医院"
"妊娠起止日期",," 年 月 日至 年 月 日",,,,,,,,,,,,,,,"孕周",,,,"胎数",,,,,,"难产"
"医疗类别(门诊,住院应分别填写审批表)"
"□门诊",," 年 月 日至 年 月 日",,,,,,,,,,,,,,,"报销单据数"
"□住院",," 年 月 日至 年 月 日",,,,,,,,,,,,,,,"报销单据数",,,,,,,,"住院天数"
"总金额(元)"
"项目类别",,"金额(元)",,,,,,,"拒付金额*(元)",,,,,,,"拒付原因*"
"西药费"
"中药费"
"检查费"
"治疗费"
"化验费"
"材料费"
"其他费用"
"合计"
"备注*"
,,"□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 "
"付 ","产前"
,"检查","□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩"
"费 ",,"□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 "
,"分娩"
,"住院","□剖宫产伴其他手术 □其他:"
"项"
,,"□人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环"
"目","计划","□药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵"
"*","生育"
,,"□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他: "
"单位经办人员: 电话: 申报日期: 年 月 日"
"表格中*项由医保经办经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写."
" 初审人: 复审人: 审批日期: 年 月 日 "