核准机关:行政院主计处 94/03/25 台(94)处普三字第 0940002083 号函核准 有效期间:94 年 12 月 31 日止 财团法人国家卫生研究院 行政院卫生署管制药品管理局 行政院卫生署国民健康局 共同办理
样本编号: (访员填写) 1-8
A
乡镇区代码 序列号
民国九十四年
国民健康访问调查个人问卷(12 岁以下) (适用 82 年 5 月 16 日以后出生者)
请贴上样本个案基本资料标签 问卷编号: 姓名: 出生日期:民国 户籍地址: 年 县市 路街 代答者是个案之: 段 性别: 月 日 乡镇市区 巷 弄 村里 号 邻 楼
卡1
卡号 9 - 10
代答者姓名:
□□代答者身分 11-12 □是否同户籍址 13 □□□□
现住乡镇市区 14 - 17
现住地址是否与户籍地址相同 个 案 现住地址:
□1 □2
相同【跳问电话】 不相同【续填现住地址】
县市 路街 段
乡镇市区 巷
(夜)
村里 弄 号
邻 楼
电话: (日) 个案现住地址为:□1 一般家户 本案访视结果: 本案访视是否一次完成 完访调查员姓名: 有无事先邮寄「给受访者的信」
□2
养护机构
□3 其他:
□1 全部完成 □1 是
□2 其他状况(请说明) □2 否,分 次完成
完访日期: 月 日
□住户型态 18 □结果 19 □几次完成 20 □□□21-23
完访调查员
□□月□□日 24-27
□1 有
□2
没有
□寄信 28
下面访员请勿填写 初阅者: 日期: 日期: 日期: 日期: 日期: 日期: 日期: 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日
□□初阅者 29-30 □□辅导员 31-32 □□复阅者 33-34 □□过录者 35-36 □□一次 37-38 □□二次 39-40 □□稽核者 41-42
补 访 问 题 号 码
辅导员: 复阅者: 过录者: 一次输入者: 二次输入者: 稽核者:
访问开始时间: 1. 上午
2. 下午
________时________分(24 小时制)

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