颅内动脉瘤破导致蜘蛛膜下腔出血之一般处原则之共 Consensus for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage 台湾脑中风学会蜘蛛膜下腔出血治共小组
前言 近台湾脑出血的死亡虽有下,但蜘蛛膜下腔出血的机似乎是固定 的,且占出血性脑中风死亡的百分比由1979-1980的5.9%增加至1985的 10.1%,至1992达11.6%.而30天致死为27.0%(1).而颅内动脉瘤仍是蜘蛛 膜下腔出血的主因,台湾地区颅内动脉瘤的发生与欧,美,日等先进国家比较, 相差甚远,这并非意谓台湾地区的动脉瘤病患少,可能是本地医师对此疾病概 尚未普遍,以致诊断偏低.因颅内动脉瘤破引发的蜘蛛膜下腔出血有如此高 的死亡,即使存活下的病患约一半有神经学上的缺损,所以对於此病患应 予以尽早的正确诊断及积极的治. 一,病学 (一)发生 颅内动脉瘤破引发的蜘蛛膜下腔出血的发生,西方国家的报告介於4-13 /10万人口/每之间,根据2002全国26家神经外科训中心的统计资,该 因颅内动脉瘤而开刀者,共有756,其中有症者为686,无症者40 ,巨大动脉瘤(大於3公分)共30.而台湾每10万人口中,仅有1.87人死於 蜘蛛膜下腔出血,此与美国的16人,日本的25人相距甚大(1). (二)龄与性别 台湾颅内动脉瘤破之平均龄,在男性为54.6±14.3岁,在性为56.5±13.8 岁,合计为55.7±14.0岁,男性别比为2:3 (1). (三)动脉瘤之位置 台湾颅内动脉瘤病患,前交通动脉最多占26.7%,其次为后交通动脉占 22.0%,内颈动脉20.1%,中大脉动脉19.6%,前大脑动脉12.2%,多处动脉瘤占 8.1%,椎体基底动脉系统占3.2%,后大脑动脉占2.9% (1). 二,床表徵 典型的床表现为突然发生严重的头痛及颈部僵硬.可能伴随著以下症: 意丧失,恶心,呕吐,局部神经学常.少部分病人以眼睑下垂或复视表现. 三,诊断 以无显影剂的脑部断层为主,在出血后24小时内,高达92%可发现蜘蛛膜下 腔出血,断层摄影无发现可采取脑脊髓液做测试有无蜘蛛膜下腔出血.脑血管 摄影仍是诊断颅内动脉瘤的最标准检查,CTA及MRA因技术的进步,有可能於
未成为诊断颅内动脉瘤的另一种器.颅内超音波(TCD)可用诊断及监测血 管痉挛(2). 四,并发症与治 颅内动脉瘤破后引发的蜘蛛膜下腔出血,床上最常的并发症为:1.再 出血,2.血管痉挛,3.水脑症,4.癫痫,5.低血钠.各并发症治如下 (3,4). (一) 预防再出血 1. 保守法 (1) 再出血约3-4%(24小时内),出血后一个月内每天1-2%,3个月后每再出 血为3%. (2) 虽然大都建议卧床及血压控制,但能单独以此二者预防再出血. (3) Antifibrinolytic therapy只在某些病患被建议使用预防再出血,如低危险性血 管痉挛的病人和/或适合延迟手术的病人.但使用此治常合并较高的脑缺 血机,无助益整体预后. (4) 颈动脉ligation预防再出血成效仍未定. 2. 手术治颅内动脉瘤 (1)以外科手术夹除颅内动脉瘤是最有效减少再出血的方法.early surgery或 delayed surgery端看病人的床情况,一般情况较佳者可考虑early surgery. wrapping或coating颅内动脉瘤或完全夹除颅内动脉瘤,可能导致再出血的 危险性增高. 宜外科手术的情况 纪小於七十岁,属Hunt 第一级至第四级,同时全身健康况佳的病 患,如果动脉瘤位於手术之解剖位置,适合手术治. 手术的时机:Hunt 第一级至第四级的病患,在没有脑部动脉血管痉挛及严 重脑水肿的情况下,手术可尽早施.Hunt 第五级的病患,除脑脊髓液体 外引等简之处置外,原则上建议早期开刀. 目前国内各大医学中心使用介入性神经放射线治脑动脉瘤的百分比变 很大,所以对脑动脉瘤的治宜以各医院依其神经外科医师及神经放射线所受 训与经验,动脉瘤的解剖位置大小,周遭与原生动脉情况,及病人个别情况 而决定治方式. (2)宜外科手术的情况
(a)颅内动脉瘤位於手术之解剖位置,应优先考虑血管内栓治. *手术之动脉瘤解剖位置: 1).海绵窦内动脉瘤. 2).除后下小脑动脉及血管远端之后循环动脉瘤. (b)纪大於八十岁,且属Hunt 第五级或全身健康况差的病患,适合手 术治. 3. 介入性治颅内动脉瘤 (5-7) 传统上,手术是颅内动脉瘤治的唯一方式,且常於蜘网膜下腔出血周后 施.随著多经验的积,以及新治方式如血管内栓的发展,治的 观及原则已稍有转变: (1)使用脑动脉栓法预防再出血,病患的脑动脉瘤如发生在后循环,或以前曾 以外科手术治者,或病患本身有其他况使其用外科手术治时危险性较 高者,均应优先考虑以介入性神经放射线治. (2)但如病患的脑动脉瘤是意外发现,而且并未破,最大长径又大於3mm的 前循环颅内动脉瘤,或巳破的前循环脑动脉瘤造成病患情况佳者,则属 於可考虑使用介入性神经放射线治. (3)但如病患有已破的前循环脑动脉瘤又并发脑内血肿 未经抗生素治的感 , 染性颅内动脉瘤等则建议使用介入性神经放射线作为第一线治. (4)目前颅内动脉瘤最大长径小於 3mm,介入性神经放射线治虽危险性比最 大长径大於 3mm 的前循环脑动脉瘤稍高,已是介入性神经放射线治的 绝对适应症(7). (二) 血管痉挛的治(8-10) 1.Hypertension/hypervolemia/hemodilution (triple H治)可用预防及治因血管 痉挛而引起的脑缺血,接受此治的病人应尽可能将动脉瘤夹除,且於加护 病房中紧密监测其hemodynamic function. 2. Nimodipine(一种钙子阻断剂)可口服或静脉给药,建议早期使用续性静脉 注射,前小时建议用5cc/hr,如血压稳定可调整至最高剂10cc/hr减少因 血管痉挛产生的预后.其它种的钙子阻断剂效果仍未有明确价值.而 Intra-arterial Nimodipine注射,被报告有效(9,10). 3.如严重之血管痉挛,可以考虑使用Transluminal angioplasty.

下一页