湖北省(2011-2012学年)国家助学金申请表 本人 情况 姓名 性别 出生年月 照片 汉族 政治面貌 入学时间 身份证号码 联系电话 大学 学院、系班家庭经济情况家庭户口 A、城镇 B、农村 家庭人口总数 家庭月总收入 人均月收入 收入来源 家庭住址 邮政编码 家庭成员情况姓名 年龄 与本人关系 申请理由: 申请人签名:年月日(郑重承诺:本人保证所填信息真实、可靠,如发现有弄虚作假,愿承担相应责任. 学校审核意见: (公章) 年月日