融资申报表(企业评选表) 说明:请融资企业如实填写本表,并在2014年5月10日前回传至组委会邮箱:xufen@cvcri.com 单位:万元 姓名 职务 电话 传真 手机 E-mail 填表人 法人代表 企业名称 企业网址 通讯地址 邮政编码 注册地 注册资本 注册时间 企业性质 民营 国有 外资 合资 其他 所处阶段 种子期 成长期 扩张期 上市筹备期 所属行业 主要指标 主营业务收入 营业利润 净利润 总资产 净资产 净现金流量 2011年2012年2013年 融资额度 资金到位时间 资金用途 产品研发 市场开拓 资金周转 其他: 融资方式 增资扩股 转让股权 股权质押融资 其他: 公司简介 (公司主营业务、行业地位、发展历程、组织架构、战略规划等描述) 拟融资项目 简介 (项目名称、核心技术/模式、资金需求及用途、项目前景等描述) 市场需求分析/竞争分析 (公司所处行业状况、发展趋势、竞争状况等,列出3-5个竞争对手及其概况) (公司在技术、研发、市场等方面特有的竞争优势) 主要商业模式 (产品模式、运营模式、合作模式) 公司营销情况 公司股权结构 主要管理团队 (简要介绍企业创始人、主要管理人员和技术骨干) 科技水平 是否有专利 发明专利( 个) 实用新型专利( 个) 其它: 企业资质 国家级高新技术企业 软件企业 其它: 技术水平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 是否纳入国家有关计划 863计划 火炬计划 重点新产品计划 星火计划 科技攻关计划 科技成果重点推广计划 其它: 获得财政资金资助项目 中小企业技术创新基金 归国留学人员基金 软件发展基金 其他: 产品竞争 市场占有率 5%以下 6—10% 10—20% 20—30% 30%以上 产品毛利率 5%以下 5—10% 10%—20% 20— 30% 30%以上 人均产值 5万元以下 5—10万11—20万20万以上 管理资质 获得认证 ISO90002 ISO9003 其它认证: 本科以上占管理团队比例 30%以下 30—50%50—80% 100% 未来3年财务预测 融资未成功 第1年第2年第3年 主营收入 净利润 融资成功 第1年第2年第3年 主营收入 净利润 填报日期 年月日