高等学校家庭经济困难学生调查表 学校:院(系)专业:年级: 学生本人基本情况 姓名性别出生年月 民族身份证号码 政治面貌 入学前 户口 城镇 农村 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤残是否 单亲是否 烈士子女 是否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 移动电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人口总数: (人),家庭年总收入 (元).家庭人均年收入 (元). 家庭遭受自然灾害情况:家庭遭受突发意外事件: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况:家庭欠债情况: 其他情况: 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭户籍所在地乡(镇)或街道民政部门 经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年月日学生家庭户籍所在地县(区)级民政部门 经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年月日民政部门信息 详细通讯地址 乡镇或街道: 县(区)级: 邮政 编码 乡镇或街道: 县(区)级: 联系电话 乡镇或街道: (区号)- 县(区)级: (区号)- 注:1.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家励志奖学金、国家助学金、生源地助学贷款用.可复印. 请如实填写. 2.填写此表需到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门、县(区)级民政部门核实、盖章后,入学报到时 交到学院. 3.咨询电话: 办公电话:0451-87503650 手机: 联系人:魏老师