附件3:
宁波市公安局交警支队XX大队
道路交通事故认定书(简易程序)
NO:060100001
告知:一,对仅造成人员轻微伤或者财产损失事故均可适用本《道路交通事故认定书》,但是有交通肇事犯罪嫌疑的除外;
二,对具有下列情形之一的,当事人可以按照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十四条规定,在法定期限内向人民法院提起民事诉讼:1,当事人对道路交通事故认定有异议的;2,当事人拒绝在道路交通事故认定书上签名的;3,当事人未当场共同申请交通警察调解的;4,调解未达成协议及达成协议后当事人不履行的.
三,在设有交通事故保险理赔服务中心的县(市)区,各方当事人可以共同到保险理赔服务中心办理定损,理赔手续.
时
间
地 点
天
气
现场类型
□原始 □变动现场有记录 □变动现场无记录
代
码
姓名
性别
年龄
驾驶证号或住址
电话
车辆类型
车号
甲
乙
交
通
事
故
事
实
□属单方交通事故
□甲车具有下列第 种情形,乙方具有下列第 种情形:1机动车追尾碰撞前车的;2机动车碰刮正常停放或临时停车的车辆,或者机动车碰刮固定建筑物,设施的;3机动车倒车或溜车碰刮其他车辆的;4开关车门碰刮其他车辆的;5一方违反交通信号灯信号且另一方无过错的;6一方未按规定让行且别一方无过错的..
双方均无上述情形造成的交通事故(表述具体事故情形):
当事人签名:
代
码
车辆碰撞部位
保险公司
保险凭证号
事故责任
有无异议
当事人签名
甲
责任
□有 □无
乙
责任
□有 □无
调
解
协
议
□机动车与非机动车,行人之间事故,乙方损失由甲方在相应的第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;超出部分,由甲方承担 %,乙方承担 %,并于 年 月 日前履行赔偿义务.
□机动车之间事故,自身损失由其他方在相应的第三者责任强制保险责任限额范围内先予以赔偿;超出部分,由甲方承担 %,乙方承担 %, 并于 年 月 日前履行赔偿义务.
□机动车之间事故,各方承担本方车辆损失;若自身损失超出其他方在相应的第三者责任强制保险责任限额范围的,则由其他方在相应的第三者责任强制保险责任限额范围内先予以赔偿;超出部分,由甲方承担 %,乙方承担 %, 并于 年 月 日前履行赔偿义务.
□非机动车之间以及非机动车与行人之间发生的交通事故,由甲方承担 %,乙方承担 %,并于 年 月 日前履行赔偿义务.
□各方均不向保险公司索赔的, 方损失由 方赔偿( 元),并于 年 月 日前履行赔偿义务.
备
注
□当事人拒绝在道路交通事故认定书上签名 □当事人不同意交通警察调解 □调解未达成协议的 □公安机关不予调解
当事人签名 (处理部门印章)民警签名: