台北市立联合医院忠孝院区戒菸个案谘询表(10%)
学校:育达高职 班级: 座号: 姓名:
请於10月29日前mail至:B0119@tpech.gov.tw郭护理师
个案资料
姓名:
出生年:
身高: 公分
体重: 公斤
病史:□无 □糖尿病 □高血压 □胆固醇过高
□其他 (请说明)
目前戒菸状态
□考虑期,考虑在未来6 个月内戒菸
□准备期,过去1年中至少曾戒菸24小时,并计画在最近1 个月内戒菸
□已戒菸者,但未满6 个月
二,吸菸行为调查
1.过去30天(一个月)内,您一共吸菸多少天 □这段时间,我没有吸菸 □1或2天□3到5天 □4到9天 □10到19天 □20到29天 □每天都有
2.过去30天(一个月),您有吸菸的日子中,平均每天吸几根香菸 □1这段时间,我没有吸菸 □2每天少於1根香菸 □3每天1根香菸 □4每天2-5根香菸 □5每天6-10根香菸 □6每天11-20根香菸 □7每天20根香菸以上
3.成瘾度调查
1.起床后多久抽第一支菸 □5分钟以内(3) □5-30分钟(2) □31-60分钟(1) □60分钟以上(0)
2.在禁菸区不能吸菸会让你难以忍受 □是(1) □否(0)
3.哪根菸是你最难放弃的 □早上第一根菸(1) □饭后(0) □工作时(0) □其他 (0)
4.您一天最多抽几支菸 □31支以上(3) □21-30支(2) □11-20支(1) □10支或更少(0)
5.起床后几小时是您一天中抽最多支菸的时候吗□是(1) □否(0)
6.当您严重生病时,几乎整天卧病在床时还抽菸吗 □是(1) □否(0)
4.您认为戒菸时最可能出现的问题为 □药物造成不适 □无法配合使用药物 □药物较果不佳 □菸瘾来时无法克制 □面对某些情境无法克制,请说明_________________
我的戒菸计画(10%)
您准备好戒菸了吗
我抽菸的理由
我为什麼想戒菸
1.
1.
2.
2.
3.
3.
我戒菸的动机
1=完全不想戒菸,10=戒菸动机最强
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最无法克制吸菸时刻(单选)
□朋友请菸,预计如何克服
□心情不好,预计如何克服
□无聊,预计如何克服
□打电脑或看电视时,预计如何克服
□看到别人吸菸时,预计如何克服
□其他 ,预计如何克服 (请说明)
您计画用什麼方式戒菸
□即刻戒菸,想抽菸时寻找替代方式克服
□减菸量
□减少吸菸天数
□其他 (请说明)我的吸菸故事,500字(20%)


















动机强
动机弱