台灣救狗協會入會登記表 負責中心: 勸 募 人: 一,基本資料:(請詳填) 填表日期: 年 月 日 姓名 性別 生日 年 月 日 身分證 字 號 聯絡電話 住家:( ) 公司:( ) 行動電話: 通訊地址 □□□-□□ 索取會訊 □是 □否 E-Mail 護持方式 認養流浪狗 (護持 元) □ 素食狗飼料 (護持 元) □ 月繳 □ 季繳 □ 半年 □ 年繳 收據 抬頭 □ 每次寄發收據 □ 年度寄發收據 □ 免寄收據 (本會開立之收據,可作所得稅扣抵之用) 抬 頭:□ 同功德主姓名 □ 同持卡人姓名 □ 其他 二,捐款方式:(請勾選一種) □現 金 □ 至各中心,道場,講堂繳款 □ 到府收款 □銀行匯款 / ATM轉帳 □ 銀行匯款: 戶 名:台灣救狗協會 匯款銀行:土地銀行 羅東分行 銀行帳號: 012-001-198660 (電匯後單據務必傳真至本會,註明捐款用途,收據開竊方式,通訊地址,聯絡電話,聯絡人等,以利後續處琊.) 為了能確認及核對您的ATM轉帳款項,請填寫銀行 代號,帳號前四碼及後四碼,以方便核對該款項. 銀行代號 帳號前四碼 帳號後四碼 □郵政劃撥 戶名:台灣救狗協會 劃撥帳號:50016766 A ц F - " & , 4 8 : < > L N P R & h3 - < ā l 替 < > L R T X d h n t v ~ " ¤ & h3 ' h- & h3 & h3 愀Ф摧 ,~欀 愀Ф摧 ,~欀�� Z \ ^ ` b d f h j l n z р h* h* h* h* ā l 替 請人在金融機構之帳戶(B):金融機構劐稱: 銀行(庫局) 分行(支庫励) 總行代號 分行代號 金融機構存款帳號(分行別,科目,編號,檢查號碼) 印鑑章 儲戶姓名 銀行儲戶 身分證字號 (選擇以銀行扣款方式護持的大德,在協會收到您的登芨表後,會另行寄發『委託轉帳付款授權書』,請填妥劾並蓋上存款印鑑章寄回,以便扣款作業,謝謝.) □郵局扣款 局號-帳號 - 儲戶姓名 郵局儲戶 身分證字號 發卡銀行 有效期限 至西元 年 月止 □信用卡 刷卡 卡 號 - - - 信用卡別 □ VISA □ Master □ JCB □ 美國運通 □U CARD 持卡人 身分證字號 持卡人姓名 (正楷) 持卡人簽名 備 註 ※請於黑筆填寫詳細資料後,郵寄或傳真至台灣救狗半會─秘書處,感謝您的發心護持! *洽詢專線/TEL:03-9898686 FAX:03-9898787 *地址:宜蘭縣三星鄉三星路二段20號