西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险申请登记表
高校名称: 年 月 日
姓名
性别
男□ 女□
民族
出生年月
年 月 日
学籍编号
身份证号码
入学年月
学制
年制
班级名称
班级编号
所学专业
人员类型
博士□ 硕士□
本科□ 专科□
个人电话
特殊人员情况
1,重度残疾人员□ 2,低保人员□
现居住地址
户籍所在地
省 市 区 街道(乡镇)
家庭地址
省 市 区 街道(乡镇)
父(母)姓名
家庭电话
备注