. 北京市东方化工厂"97·6·27"特大火灾事故
编号:002
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案例摘要:
关于北京东方化工厂"97·6·27"特别重大事故的批复
(国经贸安全[2000]1186号)
北京市人民政府:
你市《关于北京东方化工厂"6·27"特别重大事故处理情况的报告》(京政文[1997]54号),《关于北京东方化工厂"6·27"事故原因认定意见的复函》(京政办函[1999]3号)和《关于对北京东方化工厂"6·27"事故结论意见的复函》(京政函[2000]162号,以下简称复函)收悉.经商有关部门,现批复如下:
一,1997年6月27日,北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故,死亡9人,伤39人,直接经济损失1.17亿元.事故发生后,北京市人民政府组织了事故调查组,事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定.
二,经过调查取证,计算机模拟和鉴定分析,事故的直接原因是:在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时,由于操作工开错阀门,使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐,导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米),溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火,产生第一次爆炸和燃烧,继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧.主要依据是:
(一)阀门状态.事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐,卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着,通往轻柴油罐的总阀门却关着.卸轻柴油时,轻柴油不能进入轻柴油罐,而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐,并导致石脑油从罐顶外溢.
(二)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色.石脑油A罐罐体无破裂现象,而防火堤内数千平方米石灰石地面,有2/3被积油烧至变色,其中约一半变成白色石灰;石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋,上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现.而其他油罐着火后,防火堤内的地面和罐基础完好.
(三)经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析,确定事故是因石脑油泄漏引起的.由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的),并对死者肺部取样进行微量化学分析,证实含有石脑油成份而没有乙烯, 说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体.
此外,从事故现场建(构)筑物破坏情况,现场所有人员的位置及伤亡情况,以及中心计算机记录的压力变化,地下排水沟系统爆燃痕迹,现场人证材料分析, 并经国家爆炸实验室计算机模拟等,均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因. 有关专家经对乙烯管道残骸分析,没有发现陈旧裂纹,不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论.
事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱,岗位责任制等规章制度不落实.此外,也反映出罐区自动控制水平低,罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题.
综上所述,北京东方化工厂"6·27"事故是一起责任事故.
三,原则同意你市复函中"鉴于对此事故负有责任的单位和人员已给予相应的处理,故不再重新处理"的意见;请公布此批复和处理结果,并将落实情况于2001年1月送国家经贸委备案.
四,要教育北京东方化工厂的领导和职工,切实树立"安全第一,预防为主"的思想,认真完善安全生产规章制度,认真落实安全生产责任制;严格操作规程,严守劳动纪律,改变那种纪律松驰,管理不严,有章不循的情况;要切实提高生产装置和储运设施的自动化和管理水平.有关部门要加强企业的监督管理,及时发现企业存在的事故隐患,并督促做好整改工作.
实事实是,科学地分析事故原因,是总结经验教训,举一反三的重要前提.要认真汲取事故教训,落实安全规章制度,强化安全防范措施,进一步加强首都的安全生产管理工作,防止此类事故再次发生,确保首都和人民生命财产安全.
国家经济贸易委员会
二OOO年十二月十五日
关于北京东方化工厂"6·27"特大火灾事故
分析结论意见及其技术依据的简介
1997年6月27日晚9点26分(21:26)许,北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故,这是一次国内外罕见的特大事故.
受北京市人民政府的聘请,由劳动部推荐部分专家成立了火灾原因分析专家组,专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家.经过专家组的认真调查,取证和综合分析,得出一致的结论意见.现将本次事故的分析概况,结论意见及其技术依据简介如下:
一, 总的情况

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