清醒镇静镇痛的临床应用
广东省第二人民医院麻醉科 肖晓山
随着国民经济和人民生活水平的提高,人们对生存,生活质量和自身的医疗保健的要求越来越高;对疼痛的忍受能力越来越低,再也不能忍受分娩时的"痛苦的欢乐享受", 人流时的痛苦呼叫,胃肠镜检查时的"艰难历程"和局部麻醉或神经丛阻滞不完善的情况下行手术时"眉头紧皱"的痛苦经历.这就给麻醉医师提出了挑战,怎样才能在既保证患者安全,舒适,无痛苦的条件下进行检查与治疗,又不延长操作时间和过多增加患者费用 针对这些问题,国内外不少学者提出了清醒镇静,即采用镇静类药物,以安定患者情绪为主要手段,解决了大部份患者的痛苦,但对于人流手术,神经丛阻滞下行颈部手术这一类伤害性刺激比较强的手术却无法解除痛苦,为此我们采用异丙酚复合芬太尼类镇痛药对这类患者进行清醒镇痛,取得了满意效果.
一,清醒镇静镇痛的基本概念
1,清醒镇静:是指使用一种或多种药物对患者中枢神经系统产生抑制从而使治疗得以完成的技术,在此过程中仍可同患者进行交流,例如镇静过程中患者仍能遵嘱反应.
清醒镇静能使原本不舒服的检查治疗操作变得更易为患者所接受,主要适用于内镜检查.一般来说,人们在进行内镜检查时,往往会感到焦虑和对未知的情况感到恐惧,尤其是当置镜时对咽后壁的刺激时的难以忍受的感觉是非常恐惧的.德国的一项调查表明,31%的要做胃镜或结肠镜检查的患者感到紧张或极度紧张,其程度强烈到使74%的患者要尽可能地延长预约做检查的时间.加强交流和沟通以及营造内镜室轻松的环境有助于减轻患者的紧张,但引起紧张的因素是多方面的和复杂的,并且与性别无关.
清醒镇静的目的在于能对CNS产生抑制,使操作能顺利进行,还要保证在整个操作过程中能与患者进行交流且患者能遵嘱活动.因此,经典的静脉麻醉药,如巴比妥类药物,依托咪酯和异丙酚等,都不主张由非麻醉医生进行清醒镇静使用.因为这些药物的镇静作用和麻醉作用间的剂量范围非常窄.而苯二氮卓类药物是一组安全界限宽,治疗指数高的安全药物,临床上最常用的是咪唑安定.咪唑安定的半衰期约为2.5h,其具活性的羟基代谢产物的半衰期更短,约为1.5h.咪唑安定是水溶性的,其致遗忘作用比安定强.再加上现在已经有了苯二氮卓类药物受体特异性的拮抗剂--安易醒,它能迅速逆转苯二氮卓类药物对GABA系统的作用.所以临床上常采用苯二氮卓类药物作为清醒镇静用于胃肠镜检查.
2,清醒镇痛:是一全新概念,可描述为"实施中小手术时,经过静脉给予小剂量短效镇静镇痛药物后,患者情绪稳定,对当时手术刺激无明显反应,似睡非睡,呼之即醒,术毕即刻定向力正常并可自由行走".
清醒镇痛的目的是为一些有创性检查和治疗提供快速,舒适,安全满意的操作条件,同时保证快速恢复和最少的术后并发症.如人工流产术,诊刮,宫腔镜检查,胃肠息肉内镜下微波治疗及各种神经阻滞的辅助等,病人术后不再处于深镇静状态,不仅呼吸道梗阻,血液动力学波动的危险随之减少,也减少了重症监护.新型短效麻醉药的诞生〔异丙酚和七氟醚,阿芬太尼,瑞米芬太尼〕,靶控输注泵的应用,脑电双频指数监测仪(BIS),心率变异性的监测,均有利于清醒镇痛的开展.
二,清醒镇静镇痛的临床应用
〔一〕患者准备
1.患者的选择:病情稳定,ASAⅠ,Ⅱ级,年龄18岁以上,无精神异常的成年人.
2.必须的常规化验检查结果无异常.
3.签署知情同意书
4.术前禁食6~8小时.如下午手术病人,当晨饮咖啡,茶或果汁可避免焦虑,咖啡因戒断和禁食引起的低血糖等不适,术前1小时可允许病人用少量水服药.
5.必要时麻醉科医生应予患者作与病情相关的特殊性检查,从而确定该患者有无条件接受清醒镇静镇痛.
6.麻醉前用药:一般门诊短小手术可不用术前药,根据手术时间长短和病人情况,可加用干燥剂(阿托品或东莨菪碱).肥胖症,糖尿病病人有肺内误吸危险,服用H2拮抗药和甲氧氯普胺可减少残余胃液量和酸度.
7.其它:以清醒镇静镇痛作为辅助手段时,患者准备按麻醉常规要求.
〔二〕常用方法
1,清醒镇静
目的:镇静的目的在于缓解紧张,产生遗忘并确保患者能在操作中配合.
适应症: ASAⅠ,Ⅱ级的内镜检查病人,年龄在2~70 岁之间;手术时间2 小时左右.
药物:咪唑安定,60岁以下患者的初始剂量为2.5mg,年龄超过60岁或全身衰弱的患者及慢性病患者药量应酌减.
方法:常规开放前臂静脉以平衡盐液维持,鼻导管给氧.监测无创血压(收缩压SBP,舒张压DBP),心电图和心率(ECG ,HR),呼吸频率(Rf)及脉搏血氧饱和度(SpO2).
内镜操作开始前5～10min静脉注射咪唑安定.开始给药时应缓慢,速率约为每30s 1mg.大约在给药2min后药物起效.如果需要,可追加1mg,药物总量不超过5mg.年龄超过60岁以上老年患者,初始剂量应减为1～1.5mg,操作前5～10min给药.并根据需要可追加0.5～1mg,总量不超过3.5mg.
内镜操作中安全有效地使用咪唑安定,可产生抗焦虑和致遗忘作用,其关键技巧是要缓慢用药,要耐心等待并观察药物的作用.
2,清醒镇痛
目的:镇痛的目的是为一些有创性检查和治疗提供快速,舒适,安全满意的操作条件.
适应症:ASAⅠ,Ⅱ级的人工流产术,诊刮,宫腔镜检查,胃肠息肉内镜下微波治疗及各种神经阻滞的辅助等
药物:异丙酚,乙托咪脂,芬太尼和端芬太尼及舒芬太尼.
方法:手术种类不同,所采用的方法不同.但所有接受清醒镇静镇痛的患者,均常规开放前臂静脉以平衡盐液维持,鼻导管给氧.监测无创血压(收缩压SBP,舒张压DBP),心电图和心率(ECG ,HR),呼吸频率(Rf)及脉搏血氧饱和度(SpO2).
A,人工流产术
〔1〕方案一:先静脉注射1mg/kg～2mg/kg的异丙酚,随后静脉缓慢注射瑞芬太尼0.8μg/kg～1.0μg/kg.
〔2〕方案二:异丙酚1mg/kg～1.5mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg～2.0μg/kg.
〔3〕方案三:异丙酚1mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg加舒芬太尼5μg.
B,宫腔镜检查
〔1〕方案一:先静注瑞芬太尼1g/kg,随后以0.1g/kg/min持续输注直至手术结束.
〔2〕方案二:异丙酚1mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg加舒芬太尼5μg.
〔3〕方案三〔双通道TCI给药〕:
a,双通道TCI 舒芬太尼给药:先TCI 舒芬太尼,血浆靶浓度定为1ng/ml,待效应室浓度升至0.3ng/ml时,调整血浆靶浓度至0.5ng/ml,并启动TCI异丙酚,视病人情况设定异丙酚血浆靶浓度范围为1.0～2μg/ml.
b,双通道TCI 瑞芬太尼给药:先TCI异丙酚,血浆靶浓度定为2μg /ml,待效应室浓度升至1.0μg /ml时,调整血浆靶浓度至1.2μg /ml,并启动TCI瑞芬太尼,血浆靶浓度定为1.2ng/ml,视病人情况设定瑞芬太尼血浆靶浓度范围为1.0～1.5ng /ml.
C,内镜检查:异丙酚1mg/kg～2mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg～2μg/kg.
D,神经阻滞的辅助
〔1〕方案一:咪唑安定1.0mg～2.0mg加舒芬太尼5μg～10μg,术中视手术操作和镇痛情况追加首次给药量的1/2.
〔2〕方案二:异丙酚1mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg加舒芬太尼5μg,用生理盐水稀释到50ml,以0.1ml/kg/min～0.15ml/kg/min持续输注直至手术结束.
〔3〕方案三〔双通道TCI给药〕:
a,双通道TCI 舒芬太尼给药:先TCI 舒芬太尼,血浆靶浓度定为0.3ng/ml,待效应室浓度升至0.2ng/ml时,启动TCI异丙酚,视病人情况设定异丙酚血浆靶浓度范围为1.0～2μg/ml.
b,双通道TCI 瑞芬太尼给药:先TCI异丙酚,血浆靶浓度定为2μg /ml,待效应室浓度升至1.0μg /ml时,启动TCI瑞芬太尼,血浆靶浓度定为1ng/ml,视病人情况设定瑞芬太尼血浆靶浓度范围为1.0～1.5ng /ml.
三,清醒镇静镇痛的要求与注意事项
〔一〕清醒镇静镇痛的条件要求
1.安全,快捷,有效是第一原则,除神经阻滞的辅助外,清醒镇静镇痛多在远离手术室的条件下进行,故一切麻醉所需用具(包括麻醉机和插管器械)尽可能齐备.
2.必要的监测设备,如无创血压,脉搏氧饱和度及心电图.
3.麻醉药物及急救药物能随时备用.
4.应配备麻醉辅助人员,能协助麻醉医师及时给病人以妥善处理.其中包括术前的核对以及术后的管理.
〔二〕理想的清醒镇静镇痛的目标
1,起效迅速而平顺.
2,维持期有良好的镇静镇痛作用.
3,术后恢复快而完全,无意识障碍.
4,无头痛,恶心,呕吐,尿潴留等并发症.
5,术后镇痛作用好,口服镇痛药即能满足要求.
〔二〕清醒镇静镇痛后离院标准
除神经阻滞的辅助外,清醒镇静镇痛大多是在门诊完成,所以规定离院标准非常重要.
1.基本生命体征稳定,具备良好的呼吸功能;
2.神态完全清醒;
3.肌张力恢复正常,咳嗽吞咽能力恢复,无行走困难(指年龄与行走能力一致).
4.无显著恶心,可以进食者;
5.自行排尿无困难;
6.接受检查〔治疗〕者和家属对"家庭护理"基本知识有所了解.
〔三〕离院时向患者交待的注意事项
1.虽然已清醒且思维敏捷,但小量麻醉药在身体内可存留24小时,患者可能感到疲倦和嗜睡.必须向患者交待清楚24小时内不要高空作业和驾车及操作任何机械或电器设备.
2.由于药物的存留及个体差异性反应,必须向患者交待清楚24小时内,不能作一些重要的决定或签注法律性文件
3.在术后的头6小时内可能发生恶心,呕吐,请侧卧并作深呼吸.若恶心,呕吐,头痛发作延续,请去门急诊复诊.
4.必须向患者交待24小时内禁止饮用含酒精的饮料.
四,清醒镇静镇痛常见并发症,意外及处理
1.呼吸抑制,氧饱和度的下降:尽管氧饱和度的下降程度与镇静药的种类,剂量,患者的年龄及性别并不相关.但我们的观察还是多见于注药速度过快,肥胖患者或年老体衰患者.预先给氧或操作过程中给氧能防止低氧血症的发生.如果在操作过程中出现低氧血症,氧饱和度的下降到90%时,应嘱患者深呼吸,因为在清醒镇静镇痛下患者对言语命令仍有反应,同时应将氧流量从2L/min增至4L/min.如果低氧血症持续存在,氧饱和度的下降到84%时,应立即行面罩给氧辅助呼吸,如在胃镜检查操作时,应立即拔出内窥镜器械,以防造成上呼吸道部分梗阻,必要时立即行气管插管控制呼吸.
2.循环抑制,心率减慢,血压下降:主要是由于注药速度过快或单一药物浓度过高或联合用药时药物的协同作用所致.一般无需特殊处理,必要时给予麻黄素10mg即可.需引起重视的是:应针对不同个体的心血管情况的特点,寻求对每个病人来说最适的镇静镇痛的"度",避免过度应激或药物对心肌的直接抑制.同时注意及时补充有效循环血量,防止因药物作用引起的血管扩张而导致有效血容量不足.
3.注射部位疼痛,头晕,恶心:注射部位疼痛多发生在注射药物瞬时,少见术后"残留痛",无需处理,但选前臂较大静脉穿刺给药,疼痛可明显减轻.头晕,恶心者多发生于体弱,糖尿病患者,给予适当补液,吸氧和对症处理.
4.苏醒延迟:罕见发生,如有发生,应归属于全身麻醉后苏醒延迟.因为清镇静镇痛所用药物亦是麻酢药物,与静脉全麻只是用药量的不同.在临床麻醉工作中,麻醉后苏醒延迟并不少见.苏醒延迟的原因可分为三类,即麻醉药物的残余作用,代谢性脑病和神经学损害.
一旦患者未能按时苏醒,无明显CNS抑制的因素,则立即仔细评价通气和氧合显得非常重要,包括分钟通气量,PaO2 ,PaCO2 ,pH和血液葡萄糖浓度.应测定体温,评价循环功能以了解脑灌注.应检查血清电解质(包括钙和镁)浓度以及渗透压.同时,应给予特异性拮抗剂纳络酮和氟马泽尼.纳络酮可逆转麻醉性镇痛药引起的CNS抑制.氟马泽尼可特异性拮抗苯二氮卓类药物引起的CNS抑制.