生活饮用水卫生经常性监督报告卡
被监督单位:
被监督单位本体代码:□□□□□□□□
被监督单位经济类型代码:□□
被监督单位卫生机构(组织)类别代码:□□□□
被监督单位机构分类管理代码:□
企业性质:
监督时间: 年 月 日 报告卡编号:□□□□□
1. 监督,监测类别:
供水地区:城市□ 农村□
供水方式:市政供水□ 二次供水□ 分散式供水□
涉水产品:家用水处理器□ 集团用水处理器□ 输配水设备□ 防护涂料□
水处理剂□
2. 检测结果
样品编号
检测目的:监督检测□,委托检测□,鉴定检测□,仲裁检测□,行政任务□,
科研检测□
样品来源
样品号
采样地点
样品名称
检测结果
超标
检测日期 报告日期
3. 监督结果:
卫生许可证: 有□ 无□
有健康证数 人 无健康证数 人
有培训证数 人 无培训证数 人
监督结果:合格□ 不合格□
4.处罚情况:无□ 警告□ 罚款□ 金额 _______ 责令停产/停业□
没收销毁产品□ 暂扣/吊销卫生许可证□
监督单位: 单位负责人:
报告人: 填卡日期:
填卡说明:
制卡目的
为贯彻《中华人民共和国传染病防治法》,掌握全国饮水卫生状况,加强饮水卫生监督检测工作,控制疾病传播,保障人群健康而制定本报告卡.
统计范围
全国范围内的生活饮用水及涉水产品.
填卡单位及报送日期
本报卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督,防疫机构填写,逐级上报.本卡统计报告年为上年10月1日起到当年9月30日止.省级报告单位于每年的11月10前传报卫生部卫生监督中心.
四,指标解释
1.被监督单位编码 具体填写方法详见"中国卫生监督统计报告工作手册".
2.数据来源 监督执法文书,现场笔录,检测结果报告单.
3.在划横线的项目上填写具体数字,在有"□"的可选项目内划" ".
4.其余内容,具体填写方法详见"中国卫生监督统计报告工作手册".
表 号:卫统17表
制表机关:卫生部
批准机关:国家统计局
批准文号:国统函[2002]72号
有效期至:2004年