表1 儿童预防接种入户调查表
请对序号选择项打√,日期填写格式是年/月/日
县 乡 村 县编码□□□□□□乡编码□□村序号□
编号




家长姓名




儿童姓名




性别
男/女
男/女
男/女
男/女
出生日期
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出生地点
①医院②家中
①医院②家中
①医院②家中
①医院②家中
建卡日期
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建证日期
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