湖南人文科技学院学生假期留校住宿申请表
系别班级: 栋: 宿舍: 联系电话:
姓 名
性 别
政治面貌
籍 贯
家庭住址及联系电话
申请理由
住宿时(区)间
申
请
人
承
诺
留住期间本人保证:
1,严格遵守国家法律和学校各项规章制度,自觉服从管理;
2,维护校园秩序,爱护公物,保护环境和宿舍卫生,损坏财物必须赔偿.
3,不违章用电,不使用煤炉,大功率用电器,不生火煮饭,不赌博,不观看传播黄色,淫秽光盘和书刊,不留宿异性;不使用或藏留易燃易爆物品;
4,中途离校严格按规定向各系辅导员办理销假手续;
5,留校住宿期间,本人一切行为后果均由本人承担.
学生签字: 日期: 年 月 日
学生家长意见
签字: 年 月 日
辅导员意见
签字: 年 月 日
系部意见
签字: 年 月 日
学工处意见
盖章
签字: 年 月 日
说明:1,本表由学生本人填写,各系审批后统一报学工处宿管科;
2,已获准留校住宿的学生中途离校必须向系部辅导员报告;
3,学生假期中途返校须事先向辅导员报告,需留校住宿者另行申请.